Досье: Лариса Левчук, 1967 г.р. Окончила Свердловский государственный медицинский институт в 1990 г., затем – ординатуру и аспирантуру. В 1997 г. получила степень кандидата медицинских наук. В настоящее время – доцент кафедры пропедевтики детских болезней УГМА, врач-педиатр высшей категории, эксперт по витаминам компании «Фармстандарт». У Ларисы Васильевны двое детей – сын и дочь – школьники.
U-mama: Какие внешние факторы, с вашей точки зрения, в наибольшей степени влияют на состояние здоровья ребенка и насколько значим в этом отношении прием витаминных препаратов?
Л.Л.: Основной внешний фактор – это, конечно, питание. Кроме того, важны и условия проживания (экологическая обстановка в регионе), и социальные факторы (бытовые условия, привычные интоксикации – такие как курение). Прием витаминных препаратов можно косвенно отнести к факторам питания, поскольку сейчас мы используем витаминные препараты профилактической направленности, то есть те, которые содержат профилактические дозы основных витаминов, микро- и макроэлементов. Прием таких препаратов является немаловажным фактором профилактики различных отклонений в состоянии здоровья ребенка.
U-mama: Может ли правильное, сбалансированное питание обеспечить растущий организм необходимым минимумом витаминов и микроэлементов?
Л.Л.: На сегодняшний день этот вопрос изучен достаточно хорошо: исследования авторитетных ученых – как отечественных, так и зарубежных – показали, что даже полностью сбалансированное и рациональное питание дефицитно по основным витаминам и минералам как минимум на 20-30%. Даже если ребенка кормят так, как это нужно. А как это нужно, представляют себе очень немногие современные родители.
U-mama: И как нужно?
Л.Л.: Это отдельный и достаточно большой разговор. Ребенку раннего и младшего дошкольного возраста необходим завтрак, обед, полдник и ужин, есть определенные блюда, которые включают в каждый из этих приемов пищи…
U-mama: Наверное, наиболее приближено к этим нормам питание в детских садах.
Л.Л.: Да. Когда речь идет о домашнем питании, там мы видим гораздо больше отклонений. Потому что, к сожалению, многим родителям проще сварить ребенку сосиску с макаронами или открыть коробку сока, нежели чем приготовить действительно полезные блюда. Но даже если родители делают все правильно, этого не достаточно. Гигиенисты утверждают, что сейчас другой качественный состав продуктов. Например, морковь – это уже не та морковь, которая была 10-15 лет назад, а мясо уже не содержит такое количество белка, которое мы привыкли рассчитывать на килограмм массы тела ребенка. Состав продуктов питания изменяется, потому что используются новые технологии выращивания и хранения, что снижает пищевую ценность тех продуктов, которые мы с вами употребляем. Так что необходимость приема витаминных препаратов с профилактической целью на сегодняшний день доказана.
U-mama: Тем не менее, среди посетителей нашего сайта немало тех, кто в этом сомневается. Вот вопросы от таких родителей: Как определить необходимость приема и отказа от витаминов? Какие анализы можно сдать, чтобы определить, в каких витаминах и минералах нуждается организм и в какой дозировке?
Л.Л.: Думаю, что тут нужно ориентироваться на популяционные исследования, которые проводятся гигиенистами. В нашем регионе доказан дефицит по витамину С у 60% жителей, в том числе и у детей, по витаминам А и Е – у 80%, в чуть меньшей степени дефицитны витамины группы В, по минералам – это, в первую очередь, железо, йод и кальций. Более частные исследования проводятся, но они преследуют научные цели. Поэтому в каждом конкретном случае ориентироваться имеет смысл на общие исследования. Ну и, конечно, витаминные препараты должен назначать врач.
U-mama: По каким симптомам врач определит потребность в приеме витаминов и минералов?
Л.Л.: Врачи знают несколько форм витаминной недостаточности: это авитаминоз (полное отсутствие какого-либо витамина в питании, сейчас мы с ним практически не сталкиваемся), гиповитаминозы и – наиболее часто – полигиповитаминозы, когда в питании не хватает ряда витаминов и минералов. Проявления полигиповитаминоза неспецифические, достаточно сложно вычленить в них то, что связано с дефицитом какого-то отдельного витамина или минерала. Это и слабость, и вялость, и повышенная утомляемость, и недомогание, и ломкость волос, и сухость, шелушение кожи. Очень часто мы сталкиваемся с субнормальной обеспеченностью витаминами, которая проявляется в отдельных микросимптомах. Для того чтобы не было никаких клинических проявлений дефицита витаминов, мы должны немножко опережать их расходование – с помощью профилактического приема витаминных препаратов.
U-mama: Вот еще один вопрос с форума от сомневающихся: Действительно ли необходим прием витаминов в течение всего года – не только весной, когда живых витаминов уже не обнаружишь, но и осенью, когда мы буквально налиты изнутри естественными витаминами?
Л.Л.: Поскольку даже сбалансированный рацион питания дефицитен по витаминам и минералам, прием витаминных препаратов необходим в течение всего года. Все современные витаминно-минеральные комплексы должны содержать только профилактические дозы витаминов и минералов, причем это не полная профилактическая суточная доза, а лишь половина – с учетом того, что часть витаминов и минералов мы получаем с продуктами питания.
U-mama: Кстати, справится ли организм с избытком витаминов, если таковой вдруг возникнет?
Л.Л.: Существуют водорастворимые и жирорастворимые витамины. Жирорастворимые витамины – А, D, Е, К – могут накапливаться в организме, поэтому их передозировки быть не должно. Водорастворимые витамины в организме не накапливаются, а усваиваются ровно настолько, насколько в этом есть необходимость. Поэтому профилактический прием водорастворимых витаминов обоснован в течение всего года. Конечно, нет одинаковой для всех схемы витаминизации. В семьях, где питаются рационально и сбалансировано, может и не быть круглогодичного приема витаминов. Но нужно оценить, все ли мы и в осеннее время ежедневно употребляем пять разных фруктов и пять разных овощей? Или, например, получает ли ваш ребенок-дошкольник 500 мл молока и молочных продуктов ежедневно? Подход должен быть индивидуальным, и врач, который наблюдает ребенка, должен представлять его рацион питания. Традиционная схема приема поливитаминных препаратов такова: минимальный курс – 3 месяца, затем возможен перерыв в течение 1-2 месяцев, затем снова 3 месяца приема. По этой схеме получается 2-3 курса в год.
U-mama: Насколько хорошо все эти препараты усваиваются организмом?
Л.Л.: Действительно, есть мнение о том, что поливитаминные препараты (лекарственная форма витаминов) совсем не имеют права на существование, что невозможно дать в одной таблетке все витамины и минералы, которые необходимы взрослому или ребенку. Но ведь в продуктах питания все витамины тоже находятся вместе и усваиваются. Современные технологии (раздельное гранулирование и микрокапсулирование), которые используются практически во всех современных компаниях, позволяют уместить в одной капсуле или таблетке достаточно большой набор витаминов и минералов. В жидких формах поливитаминных препаратов состав более узкий. Кроме того, существуют препараты, где витамины и минералы подразделены на три приема по совместимости – это, например, «АлфаВИТ».
U-mama: На форуме прозвучала просьба рассказать о различии натуральных и ненатуральных витаминов, на что чаще всего встречается аллергия?
Л.Л.: Во всех современных поливитаминных комплексах используются не натуральные, а синтетические витамины. Витаминные премиксы закупаются в авторитетных компаниях, в частности, в Швейцарии. Что касается аллергических реакций, они возможны на любой компонент витаминного препарата (так же, как в случае с любым другим лекарством), поэтому поливитаминный препарат подбирается с учетом индивидуальной переносимости. У детей чаще мы видим непереносимость ароматизаторов, подсластителей или красителей, а не отдельных витаминов.
U-mama: Какой специалист должен назначать витамины?
Л.Л.: С профилактической целью – педиатр. Зная общее состояние здоровья ребенка, семейные особенности, склонность к аллергическим реакциям, он рекомендует тот или иной поливитаминный минеральный комплекс, который содержит все витамины и основные макро- и микроэлементы в профилактических дозировках. Вы спрашивали о том, как усваиваются витамины, натуральные они или синтетические. Но ведь еще важно, как эти витамины усваиваются в пищеварительном тракте конкретного ребенка. И педиатр знает: если у ребенка есть проблемы с пищеварением, то нужно подготовить желудочно-кишечный тракт к приему витаминного комплекса (провести курс ферментных препаратов и биопрепаратов). Врачи отдельных врачебных специальностей назначают витамины чаще не с профилактической, а с лечебной целью, в лечебных дозировках. Например, неврологи могут выбрать витамины группы В, отвечающие за регуляцию деятельности нервной системы, нефрологи – витамины А и Е, а инфекционисты могут порекомендовать препараты с иммуностимулирующими добавками.
U-mama: Нужно ли отменять комплексный препарат на время приема отдельных витаминов, назначенных узкими специалистами?
Л.Л.: Нет, не нужно. Но дозировка витаминов, которая есть в комплексном препарате, должна учитываться при назначении витаминов с лечебной целью. Например, в «Киндер Биовиталь геле» большое количество витамина А: круглогодично мы его использовать не рекомендуем. А если ребенок получает лечение, включающее дополнительный прием витамина А, дозировки должны быть скорректированы.
U-mama: Аналогичный вопрос по йоду: можно или нельзя принимать его вместе с комплексными витаминами?
Л.Л.: Есть определенные потребности в йоде для детей различных возрастных групп, которые учитываются при создании поливитаминных минеральных комплексов. Если в тот витаминный препарат, который ребенок принимает, входит йод, тогда дополнительно его принимать не нужно. Есть витаминные комплексы, в которых йод не содержится, тогда возможен прием йода в виде Йодомарина или Йодбаланса дополнительно, но в той дозировке, которую рекомендует врач.
U-mama: А в каких комплексах не содержится йод? На форуме жаловались, что не могут найти ничего, кроме «Киндер Биовиталь геля», который ребенок наотрез отказывается пробовать. При этом в садике проводится йодпрофилактика.
Л.Л.: Йод не входит практически ни в один сироп. Что касается жевательных таблеток, действительно, во всех них йод содержится. В случае если ребенок не соглашается пить сироп, возможна такая схема: в течение 1-2 месяцев получаем Йодомарин в детском учреждении и делаем акцент на правильном питании или на отдельных витаминных препаратах, которые порекомендует врач, исходя из состояния здоровья ребенка. Затем делаем перерыв в Йодомарине в детском учреждении и в течение 2-3 месяцев пьем комплексные витаминные препараты. Конечно, дублировать дозу йода не нужно.
U-mama: Может ли возникнуть опасная для организма передозировка йодом, если родители по незнанию сочетают йодомарин с комплексным препаратом?
Л.Л.: В случае с Йодомарином – нет. Когда речь идет о передозировке, имеются в виду очень высокие дозы йода.
U-mama: Безопасна ли обогащенная йодом и фтором питьевая вода? Нужно ли учитывать употребление такой воды при приеме витаминных препаратов?
Л.Л.: Обогащенная вода полезна. Если ребенок пьет такую воду и ест пищу, приготовленную на ней, то в дополнительном приеме препаратов фтора он точно не нуждается. По йоду нужно смотреть состав воды и учитывать это количество: ребенку дошкольного возраста необходимо 100 мкг йода в сутки.
U-mama: А вообще может ли быть достаточным количество йода в организме у жителя нашего региона без приема дополнительных препаратов, содержащих йод?
Л.Л.: В нашем регионе практически нет, потому что это предполагает употребление в пищу огромного количества морепродуктов. Существует массовая (государственная) йодная профилактика, когда йодируются продукты питания (традиционно – соль, для детских учреждений Екатеринбурга и области – хлеб, в некоторых регионах – молоко). Но когда уральские ученые провели исследование состояния йодного обмена у дошкольников на фоне использования йодированной соли в детских коллективах, выяснилось, что даже при использовании хорошей йодированной соли (с микрокапсулированным йодом) у детей наблюдается дефицит йода. И это проблема не только детских коллективов, часто и дома мы забываем о том, что подсаливание пищи йодированной солью должно осуществляться в конце приготовления, иначе йод разрушается. Так что на сегодняшний день исключить индивидуальную йодпрофилактику мы не можем.
U-mama: С какого возраста надо давать ребенку витамины и в какой форме, спрашивают на форуме.
Л.Л.: У нас есть витамины для детей всех возрастных групп. Профилактика витаминной недостаточности должна начинаться еще на этапе до рождения ребенка: это рациональный образ жизни и питания беременной женщины и специальные витаминно-минеральные комплексы. После рождения ребенка, если он находится на грудном вскармливании, вся коррекция происходит через грудное молоко. Правильное питание кормящей мамы, молочные напитки, витаминные комплексы для кормящих обеспечивают ребенка всеми витаминами и минералами, кроме витамина D.
U-mama: То есть ребенку необходим дополнительный прием витамина D, даже если мама кормит его грудью?
Л.Л.: Да. Доношенному ребенку – с возраста трех недель, недоношенному – с возраста двух недель. У нас в Уральском регионе солнечных месяцев мало – в лучшем случае, два-три в год. И, с одной стороны, мы имеем дефицит солнечного света, а с другой – большинство современных родителей очень мало гуляют со своими детьми, и их кожа мало контактирует с солнечным светом. Хотя есть требования, которые не изменяются с течением времени: в холодное время года – три часа на свежем воздухе, в теплое время года – пять часов.
U-mama: Все время вспоминаю присказку педиатров еще советского времени: «Чтобы детка был на «пять», надо пять часов гулять». В какой форме предпочтительней давать витамин D ребенку и в каких дозировках?
Л.Л.: Современные формы витамина D – это масляный раствор в каплях (Вигантол) и водный раствор (Аквадетрим). Московские ученые разработали такую схему приема: на первом-втором, у некоторых детей на третьем месяце жизни используется водный раствор (поскольку еще не созрела функция поджелудочной железы), а с 3-4-го месяца переходят на масляный раствор витамина D как более физиологичную его форму. Что касается дозировок, их подбирает врач индивидуально для каждого ребенка. Если малыш на грудном вскармливании, то профилактическая доза витамина D – 500-1000 МЕ, это 1-2 капельки. Если есть факторы риска дефицита витамина D – заболевания кишечника, прием противосудорожных препаратов – то можно использовать более высокую дозировку, как минимум 2 капли. Если это искусственное вскармливание, то педиатр должен пересчитать количество витамина D в смеси и при необходимости дополнительно назначить его в виде капель.
U-mama: Вопрос с форума: нужно ли пить витамины кормящим мамам и до какого возраста ребенка?
Л.Л.: Принимать поливитаминный минеральный комплекс будущей маме и будущему папе желательно как минимум за три месяца до зачатия, если говорить о планировании беременности. В первом триместре беременности витаминно-минеральный комплекс внимательно подбирает акушер-гинеколог, потому что на этом сроке не должно быть передозировки ряда витаминов (в частности, жирорастворимых), необходимы только профилактические дозировки. Во 2-3-м триместре женщине необходимо принимать поливитаминные препараты, во 2-м триместре в определенный срок делается акцент на кальции, когда у ребенка происходит кальцификация скелета и формирование зачатков зубов. В 3-м триместре избыточная дозировка кальция не нужна, но обязательна профилактика железодефицитного состояния, чтобы сформировать запасы железа в организме у ребенка. Кормящая мама принимает тот же витаминно-минеральный комплекс, что и во время беременности. Конечно, могут быть исключения, нужно смотреть индивидуальную переносимость, анализировать рацион питания. Например, если женщина употребляет молочный напиток для беременных и кормящих, в это время она может не принимать таблетированный или капсулированный витаминно-минеральный комплекс. Но основная часть женщин все же нуждается в приеме таких препаратов. Если у мамы была анемия во время беременности и кровотечение во время родов, ей с лечебной целью дополнительно назначается препарат железа. Если в витаминно-минеральный комплекс не входит йод, то кормящая мама принимает Йодомарин (200 мкг в сутки). Поливитаминный препарат принимается все время, пока мама кормит грудью: таким образом женщина и защищает себя от витаминодефицита, и обеспечивает ребенка основными витаминами и минералами.
U-mama: Еще один вопрос с форума: Принимаю «Витрум Пренатал Форте», в него входит калия йодид, ребенок полностью находится на грудном вскармливании. Не вредно ли наличие калия йодида для ребенка?
Л.Л.: Нет, ребенок с грудным молоком получает физиологическую дозу. Калия йодид нужен для правильного функционирования щитовидной железы кормящей женщины, то есть для достаточного синтеза гормонов щитовидной железы – а это интеллектуальное развитие младенца.
U-mama: Что еще из витаминных препаратов можно принимать ребенку на первом году жизни?
Л.Л.: Можно использовать жидкие формы поливитаминных препаратов, которые содержат витамины А, С и профилактическую дозу витамина D (это «Мульти-табс Бэби» и «Витрум Бэби»). Есть удачная форма поливитаминного препарата – «Вибовит» в порошках – которая тоже может использоваться на первом году жизни путем добавления в смесь или в блюда прикорма. С 6-месячного возраста может использоваться «Киндер Биовиталь гель». В нем, помимо витаминов и минералов, содержится лецитин – вещество, которое необходимо для правильного созревания центральной нервной системы. После того, как ребенку исполнился 1 год, допустимо использовать формы витаминных препаратов в виде сиропов, их достаточно большое количество на фармацевтическом рынке, но нужно смотреть индивидуальную переносимость – это и «Сана-Сол», и «Витрум», и «АлфаВИТ», и «Алвитил». И с 2-3-летнего возраста появляются жевательные таблетки.
U-mama: В какое время суток лучше давать ребенку витамины?
Л.Л.: Витаминные препараты принимаются во время еды, традиционно – утром во время завтрака. Если мы говорим о профилактике кальций-дефицитных состояний, то кальций с витамином D принимается на ночь.
U-mama: С форума: Как разобраться в обилии витаминной продукции в наше время? Какие витамины лучше – те, что подороже, или не обязательно?
Л.Л.: Во-первых, современный препарат должен содержать витамины и минералы. До сих пор на фармацевтическом рынке есть препараты, которые содержат только витамины – это «Ревит». Мы проводили анкетирование родителей, и в нашем регионе «Ревит» находится на одном из первых мест по узнаваемости, но на сегодняшний день он не может считаться современным. Второе требование – это профилактические дозировки, особенно по жирорастворимым витаминам. В-третьих, для детей не желательно присутствие ароматизаторов, консервантов, стабилизаторов, красителей. Кроме того, современный витаминный препарат должен учитывать особенности региона проживания. Поэтому мы ничего не имеем против отечественных препаратов, которые учитывают особенности витаминной недостаточности в условиях Российской Федерации и нашего региона. И, наконец, нужно помнить, что длительность приема поливитаминного препарата должна быть не менее трех месяцев, только тогда мы видим от него эффект.
U-mama: Говорят, если провернуть в мясорубке сухофрукты, орехи, мед и лимон с кожурой и каждый день кушать по столовой ложке этой смеси, о дополнительном приеме витаминов можно забыть. Как вы думаете, насколько это правда?
Л.Л.: Я ничего не имею против такой смеси, если нет непереносимости какого-либо из ее компонентов. Прием такой смеси преследует общеукрепляющую цель, при регулярном использовании это эффективно в качестве профилактики респираторных заболеваний. Но, например, в профилактике йод- или железодефицитных состояний такая смесь – не помощник.
U-mama: С форума: Как вы относитесь к витаминным комплексам, в состав которых входят медовые композиции (например, «Тенториум»)?
Л.Л.: Если индивидуальная переносимость хорошая, то почему бы и нет? Ведь мед – это природное вещество, которое содержит огромное количество витаминов, аминокислот и биологически активных веществ.
U-mama: Какие витамины вы порекомендуете ребенку с диатезом?
Л.Л.: До 3 лет – «Вибовит Бэби» или другие витаминные препараты по переносимости, которые удастся подобрать. Если у ребенка поливалентная аллергия, и подобрать препарат не удается, тогда использовать обогащенные продукты (молоко, кисломолочные продукты и др.) и отдельные витамины с учетом переносимости, а также делать акцент на правильном питании. Для возраста до 3 лет возможен такой вариант: молочная смесь для детей старше 1 года, которая обогащена всеми витаминами и минералами. Если ребенок отказывается пить такое детское молочко, то смесь можно добавлять, например, в кашу.
U-mama: С форума: Что из витаминов вы порекомендуете подростку, который серьезно занимается спортом?
Л.Л.: Во-первых, витаминно-минеральный комплекс из серии «тинейджер» — с профилактической целью. Во-вторых, это правильное, полноценное питание. И, кроме того, существуют молочные смеси для взрослых людей с целью дополнительного питания. Но это не спортивное питание, его мы как раз для детей не рекомендуем. Это обогащенные белком молочные смеси, продающиеся в аптеках, — например, смесь «Клинутрен Оптимум» у компании «Нестле». Подобные смеси было бы очень хорошо принимать в качестве дополнительного питания по 1-2 стакана в день.
U-mama: Можно ли использовать просроченные витамины, спрашивают на форуме.
Л.Л.: Нет, как и любой лекарственный препарат. Ожидаемого эффекта мы не получим, а вот аллергические реакции вполне возможны.
U-mama: Можно ли где-то получить вашу индивидуальную консультацию?
Л.Л.: Да, консультативный прием есть на кафедре пропедевтики детских болезней на ул. Гражданская, 9.