НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ. У любого ребенка, страдающего сахарным диабетом, даже если его состояние относительно стабильно, могут развиться диабетическая кома, обезвоживание или реакция на введение инсулина. Все эти состояния требуют неотложной помощи.
Диабетический кетоацидоз (иногда его называют диабетической комой или тяжелой гипергликемией) состояние, требующее энергичного неотложного медицинского вмешательства. Развивается оно обычно постепенно в течение нескольких дней. Развитию кетоацидоза предшествует частое мочеиспускание и нарастающая жажда.
Ключевые признаки и симптомы: багровое лицо, сухость кожи, сухость во рту и сильная жажда, частое и обильное мочеиспускание, головная боль, тошнота, рвота и боль в животе, сонливость и оглушенность, нечеткость зрения, фруктовый запах выдыхаемого воздуха, частый пульс и глубокое затрудненное дыхание. Если не начать немедленного энергичного лечения этого состояния, то больной ребенок может потерять сознание и умереть. Немедленно обращайтесь за медицинской помощью, либо, что лучше всего, к лечащему врачу или в больницу неотложной помощи. Инъекции инсулина можно доверить лишь тому, кто хорошо знает силу и продолжительность действия разных препаратов инсулина. Если ребенок дошел до состояния кетоацидоза, то ему необходимо для возмещения потерь воды и солей вводить в вену солевые растворы.
Обезвоживание (потеря организмом воды и необходимых для жизнедеятельности солей) развивается быстро, в течение нескольких часов, у ребенка, больного диабетом, при неправильном лечении. Обезвоживание ведущий признак диабетической комы. Ключевые признаки и симптомы: жажда, сухость языка и губ, холодная, сухая, мраморная кожа, частый пульс, безучастность, запавшие глаза, запавший родничок. Дети, страдающие неправильно леченым диабетом, у которых развивается кетоацидоз, часто жалуются на боли в животе. В случаях легкого обезвоживания ребенку можно давать несладкие напитки, воду, подсоленное питье. Если этого оказывается недостаточно или рвота делает прием жидкости невозможным, то солевые растворы надо вводить внутривенно в больничных условиях. Об ухудшении состояния ребенка необходимо поставить в известность лечащего врача.
Реакция на введение инсулина (это состояние еще называют инсулиновым шоком, а в тяжелых случаях гипогликемической комой) развивается стремительно, в течение нескольких минут, иногда часов. Ключевые признаки и симптомы: общая слабость, чувство голода, головная боль, головокружение, спутанность сознания, дрожь и невозможность концентрации внимания, больной невпопад отвечает на вопросы или странно себя ведет, частый пульс, иногда пульс становится неритмичным, холодная, бледная и влажная кожа. Мочеиспускание не учащено, жажды нет. Гипогликемическая реакция обычно развивается после введения слишком большой дозы инсулина, пропущенного приема пищи после обычной инъекции инсулина, значительной физической нагрузки на фоне недостаточного количества пищи в организме. Распространенным средством ликвидации симптомов инсулиновой реакции является прием внутрь легкоусвояемых Сахаров в виде апельсинового или яблочного сока (1 стакан), или 6-7 маленьких карамелек, или 2-3 чайных ложек сахарного песка. В доме ребенка, больного сахарным диабетом, обязательно должен быть глюкагон, а члены семьи должны знать, для чего он нужен и уметь делать инъекции глюкагона. Глюкагон, который продается в аптеках по рецепту врача, способен быстро мобилизовать в кровь запасы сахара, хранящиеся в печени. Если инсулиновая реакция очень тяжела, то может потребоваться внутривенное введение глюкозы. Поставьте в известность о происшествии лечащего врача и везите ребенка в больницу неотложной помощи.
ОПИСАНИЕ. Сахарный диабет это серьезное пожизненное заболевание, поражающее как детей, так и взрослых. Недостаточность инсулина больше, как правило, выражена у детей, что делает детский диабет более устойчивым к лечению, а жизнь ребенка, больного диабетом, довольно трудной. Сахарный диабет бывает двух типов: первого типа (юношеский или инсулинозависимый) и второго типа (диабет взрослых или инсулинонезависимый). Диабет взрослых легче поддается лечению.
Диабетом больны приблизительно 12 миллионов американцев всех возрастов. Больных, страдающих юношеским диабетом, насчитывается около 1,5 миллиона. Ежегодно выявляется 13 000 новых случаев диабета. Мальчики и девочки заболевают одинаково часто. Болезнь может начаться в любом возрасте, но пики заболеваемости приходятся на детей в возрасте от 5 до 6 лет и в период наступления половой зрелости (между 11 и 13 годами).
Какие изменения происходят в организме при диабете.
Сахарный диабет (означает медовый сифон) сильно нарушает метаболизм, то есть обмен веществ процессы, происходящие в клетках, в ходе которых пища превращается в энергию. При диабете повышается количество глюкозы в крови, в то же время она полностью или частично теряет способность проникать внутрь клеток, где глюкоза необходима для удовлетворения их потребности в энергии. Если клетки лишаются глюкозы, то жировая ткань начинает расщепляться на жирные кислоты, которые организм вынужден использовать вместо глюкозы для получения энергии. Необычайно высокий уровень потребления жира приводит к похудению и повышению аппетита. Кровь в этих условиях перенасыщается кетонами (побочными продуктами расщепления жирных кислот), что делает ее избыточно кислой, возникает состояние, называемое ацидозом.
Почки начинают фильтровать в мочу, кроме сахара, еще и кетоновые соединения. Без лечения этот процесс усиливается, ребенок начинает худеть, страдать обезвоживанием и сильной слабостью.
Действие инсулина на обмен веществ.
Углеводы содержатся в пище в виде Сахаров, крахмала и гликогена. Все эти вещества в тонком кишечнике расщепляются до простых Сахаров, а в кровь попадают в виде глюкозы. Из крови глюкоза поступает в клетки организма, где она расщепляется с образованием необходимой для поддержания жизнедеятельности энергии. Избыток глюкозы кровью переносится в печень и мышцы, где она хранится в виде гликогена. Эта запасенная глюкоза мобилизуется в случае экстренной потребности в энергии. Кроме того, часто избыток глюкозы в результате цепи химических реакций превращается в жир и откладывается в жировой ткани.
Жизненно необходимый гормон инсулин регулирует количество содержащейся в крови глюкозы в каждый данный момент времени. (Гормон это вещество, которое выделяется в кровь определенным органом или железой и воздействует на деятельность других органов определенным образом.) Инсулин отвечает за выход глюкозы из крови либо для немедленного использования, либо для создания запасов в печени в виде гликогена. У диабетиков пищеварение протекает как обычно, но уровень глюкозы крови избыточно высок, потому что в организме не хватает инсулина, чтобы направить глюкозу из крови в клетки и ткани.
Наступает момент, когда почки, которые фильтруют и очищают кровь, перестают сдерживать напор высокой концентрации глюкозы крови, глюкоза начинает отфильтровываться из крови в мочу с другими обычными шлаками, которые в норме фильтруются почками. Это состояние называется глюкозурией. При переходе в мочу глюкоза увлекает с собой большое количество воды и солей, что приводит к жажде. Так как мочевой пузырь в этой ситуации быстро наполняется мочой, то возникают частые позывы на мочеиспускание.
Если больного диабетом ребенка правильно лечить, то он может вести нормальную, активную жизнь, участвуя практически во всех видах человеческой деятельности. Статистика, однако, показывает, что ожидаемая продолжительность жизни ребенка-диабетика несколько короче, чем у его здорового сверстника. ПРИЧИНА. Сахарный диабет возникает как следствие недостаточной выработки гормона инсулина специализированными клетками (которые называются бета-клетками) поджелудочной железы образования имеющего форму запятой длиной около 15 сантиметров, расположенного непосредственно сзади желудка. По какой причине бета-клетки перестают продуцировать достаточное количество инсулина до сих пор не совсем ясно.
ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ. Симптомы диабета обычно развиваются внезапно, и картина болезни вырисовывается со всей драматичной отчетливостью в течение от одной до нескольких недель. Самая частая жалоба частое и обильное мочеиспускание. Особенно это заметно ночью, когда ребенок просыпается от желания помочиться, в некоторых случаях у ребенка, до этого вполне здорового, начинается ночное недержание мочи, хотя раньше такого за ним никогда не наблюдалось.
Обычно родители ведут ребенка к врачу, полагая, что у него какое-то инфекционное заболевание мочевыводящих путей. Однако присутствуют и другие симптомы болезни, наиболее заметные из них повышенная жажда и похудение, иногда отмечается повышение аппетита. Ребенок бледен, под глазами появляются темные круги. В ряде случаев отмечается зуд и сухость кожи. Раздражительность, апатия, утомляемость характерные черты поведения ребенка в момент начала развития диабета. Признаки и симптомы диабета у детей редко остаются незамеченными.
ДИАГНОЗ. При осмотре врач внимательно обследует больного ребенка, уделив особое внимание вопросу, не переносил ли ребенок каких-либо заболеваний, особенно инфекционных, перед тем как у него появились симптомы диабета. Необходимо также выяснить не страдал ли кто-нибудь в семье диабетом, так как предрасположенность к диабету имеет наследственную природу (см. Генетические нарушения). Анализ мочи выявляет наличие сахара и ацетона. Анализ крови позволяет определить содержание в ней глюкозы.
При необычном или очень легком течении диабета врач может назначить тест толерантности (переносимости) к глюкозе. В ходе проведения этого теста ребенку дают выпить определенное количество сладкого раствора в виде газированного напитка, а затем в течение нескольких часов определяют содержание глюкозы в крови и содержание сахара в пробах мочи.
Анализы мочи и крови можно провести в кабинете врача или в больнице, если ребенок в тяжелом состоянии.
ОСЛОЖНЕНИЯ. Главные осложнения сахарного диабета являются следствием повреждения крупных и мелких кровеносных сосудов. У диабетиков очень рано возникает атеросклероз (сужение сосудов и отвердение их стенок). Эти изменения являются причиной инфарктов миокарда и инсультов у взрослых больных диабетом. Детей больше касаются изменения в мелких сосудах, преимущественно в почках и глазах, эти изменения могут привести, соответственно, к почечной недостаточности и нарушениям зрения. Результатом воздействия высокого содержания сахара в крови на обмен веществ в хрусталике глаза может стать развитие катаракты (помутнения хрусталика). Диабет столь же часто приводит к нарушениям в нервных окончаниях рук, ног и нарушает деятельность вегетативной нервной системы (эта система отвечает за осуществление непроизвольной деятельности внутренних органов). К счастью, эти осложнения можно предупредить или замедлить их развитие путем постоянного и тщательного контроля течения диабета.
ЛЕЧЕНИЕ. Поскольку дети, больные диабетом, в момент его выявления обычно очень плохо себя чувствуют, то их лечение начинают в больничных условиях. Обезвоживание (потери жизненно необходимых организму воды и солей) и кетоз (избыточное накопление в организме кислых побочных продуктов расщепления жиров) необходимо начинать лечить без промедления.
Упорное, тщательно контролируемое лечение необходимое условие полноценной, насколько это возможно, жизни больного диабетом. Лечение больного юношеским диабетом состоит из четырех основных моментов: инсулина, диеты, физических упражнений и обучения больного ребенка и членов его семьи правилам жизни при диабете.
Инсулин.
Чтобы снизить уровень содержания сахара в крови до нормального или почти нормального уровня, назначаются подкожные инъекции инсулина сначала в больнице, а потом в домашних условиях. Доза инсулина подбирается таким образом, чтобы исчезли признаки и симптомы диабета и уменьшилось или полностью исчезло проникновение глюкозы в мочу. Подбор первоначальной дозы инсулина занимает примерно неделю. Обычно, правда, потребность ребенка в инсулине уменьшается в течение первых трех месяцев заболевания, что требует коррекции дозы под наблюдением и под руководством лечащего врача. Обычно это занимает от нескольких недель до нескольких месяцев, пока больной, врач и члены семьи смогут вздохнуть с облегчением, найдя, наконец, стабильную достаточную дозу инсулина.
Также как существуют субъективные признаки, свидетельствующие о дефиците инсулина в организме, имеются и признаки, которыми организм сообщает больному о гипогликемии (слишком низком содержания уровня сахара в крови). Гипогликемия может быть следствием слишком скудного или с большими перерывами питания, интенсивной физической нагрузки или неоправданно большой дозы введенного инсулина. Обычные признаки гипогликемии: чувство голода, головная боль, раздражительность, оглушенность и неспособность концентрировать внимание, потные и холодные кожные покровы. Если гипогликемию не лечить, она может привести к потере сознания и коме. При гипокликемии могут также наблюдаться судороги (см. Припадки).
Если ранние признаки гипогликемии распознаны правильно, то немедленно восстановить уровень содержания сахара в крови до нормы не составляет труда, об этом подробно сказано в разделе Неотложная помощь в данной статье.
Так как инсулин ребенку, больному инсулинозависимым диабетом, надо вводить ежедневно и больной не может долго жить без этих инъекций, то ответственность за регулярное введение инсулина должны взять на себя родители, хотя бы до того момента, когда ребенку исполнится 12 лет. В раннем детском возрасте ребенок под наблюдением родителей должен быть приучен без сопротивления делать сам себе инъекции инсулина. Для инъекций следует использовать одноразовые пластиковые шприцы с острыми иглами, чтобы свести болевые ощущения до минимума. Чтобы предупредить травматизацию тканей и возможную инфекцию, места уколов надо постоянно менять: уколы можно делать под кожу тыльной и боковой поверхности плеча, передней поверхности бедра, ягодиц и нижней части брюшной полости.
Дозы инсулина для детей и подростков подбираются индивидуально. В начале заболевания обычно требуется единственная инъекция утром перед завтраком. Однако большинству детей требуется делать вторую инъекцию перед ужином или перед сном, чтобы поддерживать уровень содержания сахара на должном уровне. По мере роста ребенка, увеличивается и потребность в инсулине. Во время полового созревания быстрый рост организма и повышенное потребление пищи приводят неизбежно к увеличению дозы инсулина, необходимой для достижения удовлетворительного состояния обмена веществ. Больные дети и их родители должны понимать, что величина дозы не является показателем тяжести течения диабета. Когда заканчивается период интенсивного роста ребенка, стабилизируется обычно и доза инсулина.
Обеспечить стабильность и контролируемость дозы вводимого инсулина цель специалистов по инсулинотерапии. В последние годы было разработано устройство, называемое инсулиновым насосом, которое позволяет использовать его как у детей, так и у взрослых больных. Инсулиновый насос осущест вляет постоянную инфузию, то есть постоянное непрерывное введение инсулина с помощью маленького электрического насоса, который можно носить в кармане или на поясе. Инсулин вводится под кожу через иглу, к которой присоединена пластиковая трубка, по которой поступает инсулин. Игла обычно вводится под кожу живота. Иглу надо менять каждые три дня. Насос запрограммирован вводить постоянную дозу простого инсулина, во время еды скорость введения увеличивается. Чтобы извлечь как можно больше удобств и преимуществ из инсулинового насоса, лечение с его помощью должно осуществляться под тщательным наблюдением специалиста и обученных родителей. От врача требуется глубокое знание принципов интенсивной инсулинотерапии.
Введение инсулина в виде назального спрея это новое слово в инсулинотерапии. В настоящее время этот очень удобный и точно дозируемый способ инсулинотерапии является предметом тщательного изучения в нескольких исследовательских центрах. Если метод введения инсулина методом назального спрея окажется удобным и надежным, то со временем этот метод из-за своей простоты и доступности займет ведущее место в лечении сахарного диабета.
В домашних условиях у детей, больных диабетом, можно с помощью рутинных тестов определить уровень содержания сахара в моче, используется несколько разновидностей этих тестов. В ходе одного из них смешивают каплю мочи и каплю воды, затем в эту смесь добавляют таблетку специального реактива. Таблетка меняет цвет. Получившуюся окраску сравнивают с цветовой шкалой, приложенной к набору таблеток. Напротив нужного цвета прочитывают значение концентрации глюкозы в моче. В другом тесте используются бумажные полоски, пропитанные специальными реактивами. Полоски погружают в мочу и определяют по цвету полоски уровень содержания сахара в моче. Эти определения можно быстро выполнить перед любым приемом пищи, а также перед сном.
Содержание глюкозы в крови можно контролировать с помощью бумажных полосок, обработанных соответствующими химикатами. Прокалывая кожу пальца или ушной раковины стерильным одноразовым ланцетом берут каплю крови, которую наносят на полоску. Через определенное время кровь вытирают. Полученный на полоске цвет сравнивают с цветом на приложенной шкале, где каждому цвету соответствует концентрация глюкозы в крови. С помощью определений уровня содержания сахара в крови можно лучше и надежнее судить о колебаниях концентрации глюкозы в крови, чем по концентрации глюкозы в моче.
Диета.
Диета, разработанная врачом и диетологом, индивидуально для больного ребенка, вторая главнейшая составная часть лечения диабета. Предлагаемые пропорции трех главных пищевых групп в рационе следующие: углеводов 50-55%, жира 30%, белка 12-20%. Из всего количества углеводов большая доля должна приходиться на сложные углеводы крахмал, остальная часть должна распределяться между лактозой (молочным сахаром) и фруктозой (фруктовым сахаром). Концентрированный сахар (рафинированная сахароза) запрещается. Рекомендуются блюда богатые клетчаткой, потому что клетчатка замедляет всасывание углеводов в кровь. Растительные масла, такие как масло сафлора, кукурузное и подсолнечное масло, предпочтительнее, чем животные жиры, последние должны быть ограничены, так как они богаты холестерином, а он ускоряет развитие атеросклероза (отвердение стенок артерий).
Больной диабетом ребенок растет и диета должна быть привлекательной, удовлетворять потребности растущего организма и обеспечивать ребенка количеством энергии, достаточным для выполнения разнообразных физических нагрузок. Предлагается три основных приема пищи в день, кроме того, рекомендуется три раза легко перекусить. Легкие закуски хорошо употреблять поздним утром, после полудня и перед сном. Целью шестиразового питания является предупреждение выраженных колебаний уровня содержания сахара в крови в течение дня.
Очень важно строго придерживаться времени приемов пищи, они должны совпадать с периодами максимального действия введенного инсулина. Привыкание к такому строгому распорядку может занять довольно много времени у маленького ребенка, но со временем это должно стать стилем жизни. Однако подростки могут находить диетические ограничения докучливой обязанностью и ограничением свободы, когда соблюдать диету становится просто невмоготу, видя перед собой массу вкусной консервированной пищи и готовых закусок, когда ограничивать себя в еде кажется постыдным конформизмом по отношению к родительскому диктату. Соблюдать диету детям-подросткам могут помочь терпение, твердая вера и добрая воля.
Поддержание физической формы.
Физическая активность возрастает в результате регулярного выполнения физических упражнений. Это повышает чувствительность организма к инсулину и помогает поддерживать идеальный вес тела. Спортсмены, страдающие диабетом, занимаются любимыми видами спорта на любом, даже профессиональном уровне. Диабетики, достигшие прекрасной спортивной формы, обычно нуждаются в меньшей дозе инсулина, чем нетренированные больные.
Индивидуальные и групповые занятия спортом улучшают физическую активность и общее здоровье детей, больных диабетом. Родители должны взять на себя руководящую роль в физическом воспитании своего больного ребенка, подобрав для него подходящую для его возраста и состояния программу регу лярных спортивных нагрузок. Так же как и в других областях жизни диабетика, физические нагрузки следует постепенно увеличивать по мере улучшения физического состояния ребенка.
Обучение.
Вся семья больного ребенка должна под руководством врача получить необходимую информацию о диабете и о том, как надо научить ребенка, страдающего серьезным, порой непредсказуемым заболеванием, которое продлится всю жизнь, наполнить эту жизнь разносторонней активной деятельностью. По мере взросления ребенок начинает понимать, что диабет не мешает заниматься очень многими видами человеческой деятельности и принимать почти все вызовы жизни, в то же время, растущий человек начинает осознавать и те ограничения, которые накладывает на него болезнь.
Поддержка и ободрение жизненно необходимы диабетику в детском и юношеском возрасте. Бывает очень полезно общение с другими больными диабетом детьми, которые хорошо справляются со своим заболеванием. Поездка в летний лагерь для детей-диабетиков может помочь больному ребенку приобрести бесценный опыт. Братья и сестры больного, которые понимают, что такое диабет, могут оказать неоценимую поддержку своему родному человеку, вынужденному исполнять ежедневную рутину инъекций, диетических ограничений и анализов крови и мочи на сахар.
Друзья, товарищи по школе, учителя должны достаточно разбираться в диабете, чтобы распознать признаки гипогликемии или повышения уровня содержания сахара в крови. Друзья больного ребенка должны получить адаптированную к их возрасту и пониманию информацию, чтобы не испытывать страх перед тем, что эта болезнь может причинить их другу или им самим. Родители больного ребенка получают информацию о диабете от лечащего врача, у которого они получают также и учебные материалы на данную тему. У него же родители узнают об организациях, осуществляющих поддержку больных детей и их семей.
ПРОФИЛАКТИКА. Диабет при сегодняшнем уровне медицинской науки предупредить невозможно.