Екатерина Туринцева: Входите в беременность здоровыми
Досье: Екатерина Туринцева, 1962 г.р., окончила Свердловский медицинский институт, прошла обучение в интернатуре и ординатуре на кафедре детских болезней, работала в третьей детской инфекционной больнице, стажировалась в НИИ ОММ. Имеет степень кандидата медицинских наук (диссертация по грибковым инфекциям у новорожденных). В 1993-2005 гг. заведовала отделением инфекционной патологии новорожденных в третьей детской инфекционной больнице. В настоящее время работает детским врачом-инфекционистом в ДГБ №10. Имеет сертификат по неонатологии и педиатрии. Врач высшей квалификационной категории. У Екатерины Геннадьевны две дочери-студентки.
U-mama: Сложнее ли стало сейчас работать в плане инфекций?
Е.Т.: Нет, не сложнее. Просто инфекции стали другими. Части инфекций не стало – кори, краснухи, паротита, то есть прививаемых инфекций. Стало меньше кишечных инфекций – сальмонеллезов, дизентерии, эшерихиозов. Но увеличилось число детей с дисбактериозами. На первый план среди инфекций выходят кишечные инфекции, вызванные грамм-отрицательными палочками, это так называемые клебсиеллы. Эти кишечные инфекции у части детей протекают в легкой, но затяжной форме: они не требуют госпитализации, но вызывают много проблем у малышей.
U-mama: Каких проблем?
Е.Т.: Ребенок плохо прибавляет в весе, растет с постоянными болями в животе, формирует при нелечении практически в ста процентах гастропатологию. Проблемы у ребенка, который сформировал гастропатологию, никуда не уйдут, они спрячутся на какое-то время, но все равно вылезут в три, пять лет, а к школе – обязательно.
U-mama: Как они могут проявиться к школе?
Е.Т.: В формировании гастритов, хронических энтероколитов, и при большой нагрузке в школе ребенок будет жаловаться на повышенную утомляемость, плохой аппетит, он будет бледным, у него будет болеть живот.
U-mama: Сложнее ли стало лечить? И что лечат – результат анализа или проблему?
Е.Т.: [задумывается] Наверное, лечить стало сложнее. Я выпускник очень сильной кафедры, и ее руководитель, мой научный консультант по работе, профессор Виталий Васильевич Фомин, и старая школа инфекционистов все же настраивались на то, что лечить нужно больного ребенка. Другое дело, что конкретный ребенок может недомогать, но проявления этого могут быть минимальными, не всякая мама может сформулировать эти микросимптомы. Но если мама очень внимательная и вдумчивая, она замечает, что ребенок более беспокойно сосет, чаще бросает грудь, срыгивает после каждого кормления, в то время как раньше это был редкий случай, кричит, перестал прибавлять в весе, у него появилось вздутие живота. Это состояние, которое все-таки требует лечения. Это легкая форма, но она все равно приводит к проблемам.
U-mama: Малыш начинает жизнь «с чистого листа»?
Е.Т.: Это зависит от того, каково состояние здоровья мамы. В норме ребенок должен родиться со стерильным кишечником и кожей. И первый вдох – это заселение ребенка полезными микробами. Именно поэтому сейчас во всех роддомах ребенка сразу же прикладывают к груди, кладут маме на живот, чтобы ребенок с первым вдохом получил мамину флору и мамино молоко.
U-mama: Это гарантия того, что ребенок не получит инфекции?
Е.Т.: Нет, конечно, это не гарантия. Если ребенок пережил тяжелые роды, то мамина флора не приживается. Все-таки все очень зависит от состояния здоровья мамы. В случаях, когда женщина имеет проблемы с почками (допустим, почечная патология) или хронический энтероколит (когда сама мама – носитель этой инфекции), ребенок получает мамину флору, которая для него уже агрессивна. Часть женщин носят внутриматочную инфекцию, причем она не всегда определяется, поскольку находится в глубине матки, а анализы, даже посевы, берут с закрытой шейки матки. Я не говорю о половых инфекциях, я говорю о бактериальных инфекциях, которые носит в себе женщина. При аднекситах, других воспалительных заболеваниях женских половых органов очень высок риск, что у ребенка будут проблемы. Это мы говорим о бактериях. А вирусную инфекцию ребенок, безусловно, получает внутриутробно от мамы.
U-mama: Чем чреваты вирусы – ЦМВ, герпес и другие – для маленького ребенка?
Е.Т.: В 1-2% случаев мы имеем неблагоприятное течение, когда эти вирусы так повреждают развивающийся организм, что беременность завершается выкидышем или мертворождением. Но чаще мы видим не тяжелые формы инфекций, а носительство вирусной инфекции. В этом случае вирус передается от мамы к ребенку и угнетает иммунную систему ребенка, усиливает неврологические проблемы, так как вирус раздражает нервную систему (допустим, усиливает проявление внутричерепной гипертензии). Считается, что если вирус находится в кишечнике, то он вызывает проблемы и на коже – склонность к диатезу.
U-mama: Носительство вируса тоже опасно?
Е.Т.: Так как это носительство, то, как правило, к трем годам вирус уже не представляет опасности для малыша. Но вот малыш пошел в детский сад. Там у него наступает период адаптации. В период адаптации к садику считается, что малыш должен переболеть до 3-5 раз, и это нормально. Но болезнь может вызвать активацию вируса, который до этого дремал. Очень часто бывает следующая ситуация: на первом году жизни вирус никак не беспокоит ребенка, его не лечат. Потом ребенок идет в садик и начинает болеть. И родители идут к инфекционисту, где мы возвращаемся к внутриутробной инфекции, потому что произошла активация вируса.
U-mama: Сложно ли лечение вирусных инфекций?
Е.Т.: Есть два подхода. Первый механизм – это укрепление иммунитета. Второй подход, когда идет достаточно большая активность вируса, — подавить эту активность, назначить серьезные противовирусные препараты.
U-mama: Вы сторонница первого или второго подхода?
Е.Т.: Я сторонница индивидуального подхода – в зависимости от того, каковы проблемы и анализы у ребенка.
U-mama: Можно ли обезопасить себя и своего будущего ребенка от бактерий и вирусов до беременности? Сдать анализы?
Е.Т.: Конечно, хорошо обследоваться, но это не гарантия, что вы не носите бактериальную инфекцию или не являетесь скрытым носителем вируса.
U-mama: Неужели все так печально, и обезопасить себя нельзя?
Е.Т.: Обезопасить себя можно вот с какой точки зрения. Убедиться, что вы соматически здоровы, что ваша иммунная система не даст активироваться вирусу. Иными словами, хорошо войти в беременность не столько «простерилизованной» от вирусов и бактерий, сколько просто физически здоровой. Обязательно просанировать все очаги инфекции – не только в урогенитальном тракте. Привести в порядок свой кишечник, если есть проблемы с почками – пролечить почки. Обязательно пролечить аденоиды и носоглотку. Допустим, на миндалинах «сидит» стафилококк, а во время беременности, когда сердце, печень, почки мамы работает за двоих, пойдет нагрузка, пойдет активация стафилококковой инфекции, и в этот момент может активироваться вирус. Пролечить носоглотку и – обязательно! – зубы. То есть войти в беременность здоровой. Насколько это возможно.
U-mama: Допустим, мама вошла в беременность здоровой и не передала ребенку агрессивных бактерий и вирусов. Как уберечь ребенка от опасности внутрибольничных инфекций? Бытует мнение, что из роддома большинство детей приезжает с заведомым дисбактериозом, вызванным внутрибольничными инфекциями.
Е.Т.: Это не внутрибольничные инфекции. При здоровой матери и нормальных родах такого не может быть. Конечно, бывают периоды эпиднеблагополучия. Но носителем всех этих палочек является и сама женщина, и люди, которые окружают эту женщину. Если все нормально, для ребенка это не должно сыграть никакой роли. Он должен заселяться полезными микробами с каплями молозива. Почему этого не происходит? Какое-то неблагоприятное течение родов, травматичные, тяжелые роды – например, у ребенка после родов было не совсем хорошее дыхание, ему санировали рот. Если он не вдохнул – он уже вдыхает другой воздух, не тот, который на маминой коже. Это проблема не внутрибольничной инфекции, это проблема неблагоприятного периода адаптации самого ребенка. Что-то у него идет неблагополучно, и он не формирует у себя благоприятную флору. Есть очень четкие этапы заселения кишечника, они расписаны по часам, кишечник заселяется в течение первых семи дней жизни. Почему сбиваются эти этапы – на то есть тысячи причин. Почему у кого-то факторы риска реализуются, а у кого-то нет – это конкретный случай конкретного ребенка, конкретной матери и конкретных родов.
U-mama: Возьмем тот случай, когда благоприятная флора по каким-то причинам не сформировалась. У малыша развился дисбактериоз. Что мы лечим – симптомы или результаты анализов?
Е.Т.: Есть понятие профилактики и лечения. Например, после лечения энтероколита я назначаю профилактику обострения. Это не лечение. Мы пролечились, и с целью профилактики я рекомендую через 1-2 месяца пропить биопрепараты. Очень щадящие – просто поддержать кишечник. Сделать это в период введения прикорма, расширения его объемов – тоже подстраховаться биопрепаратами. А лечение – это когда мы активно назначаем серьезные препараты (бактериофаги и подобное).
U-mama: Как определить, чувствителен ли конкретный микроб к назначенному бактериофагу? Часто ли вы встречаетесь со случаями, когда бактериофаги не работают?
Е.Т.: Довольно часто. Сейчас часто встречаются клебсиеллы, которые нечувствительны ко многим бактериофагам. Допустим, в анализе определили вид клебсиеллы (этих видов много). Есть поливалентный бактериофаг, который действует на всех них. А есть бактериофаги, которые действуют только на определенный вид клебсиелл. Но мы имеем дело с живыми препаратами. И чувствительность различных бактериофагов к вашему микробу может быть различна. Микроб может быть чувствителен, а может быть и не чувствителен. Здесь есть два варианта. Первый – принести бактериофаг в лабораторию и проверить, действует он или нет. Это трудоемко и дорогостояще. Есть второй путь узнать, подействовал он или нет. Вы пропили препарат, он не подействовал, значит, чувствительности к этому препарату нет. В условиях массовой поликлиники мы просто получаем результат, что этот препарат мы пропили безрезультатно, и меняем его. Конечно, можно отправлять всех родителей в баклаборатории проверять чувствительность. Но как врач, через руки которого проходит поток пациентов, я считаю, что даже если вы определите чувствительность (то есть на ваш микроб, выделенный в пробирку, подействовал бактериофаг из пробирки), это не гарантирует, что препарат в действительности сработает у ребенка.
U-mama: А бактериофаг действует прицельно на микроб, или он параллельно «выкашивает» всю полезную микрофлору?
Е.Т.: Нет, такого происходить не должно. Бактериофаг рассчитан на конкретную палочку. По поводу бактериофагов я считаю, что, поскольку это живой препарат, все его переносят очень индивидуально. Надо говорить о том, что если чувствительность хорошая, и пойдет массивное разрушение бактерий, то это может усилить боли в животе, крики, ухудшение кожного процесса. Очень осторожно надо назначать эти препараты детям первого полугодия жизни. Но сейчас родители в основном очень грамотные и понимают, что к живому препарату нужно относиться настороженно. Как правило, на уровне консультаций доктора их предупреждают о последствиях. Поэтому с проблемами дисбактериоза я бы все-таки советовала ходить именно на консультативный прием, где у врача есть больше времени для общения с родителями.
U-mama: Что эффективней: разрушать вредные бактерии или вытеснять их полезными? Возможно ли действовать только вытеснением, без применения тяжелой артиллерии в виде бактериофагов?
Е.Т.: Все индивидуально. Если ваш ребенок ведет себя хорошо, развивается соответственно возрасту, то здесь наиболее приемлема щадящая тактика заселения полезными микробами и вытеснение вредных.
U-mama: Насколько успешно идет это заселение? Как они приживаются?
Е.Т.: Приживаются плохо. Но в принципе, любой препарат рассчитан на то, что половина, а то и больше, полезных микробов уйдет.
U-mama: Как вы относитесь к различным альтернативным методам диагностики и лечения, в частности, к биорезонансной методике?
Е.Т.: Никак не отношусь. Честно говоря, я не верю в это. Я верю в то, человеческий организм исходно запрограммирован на сохранность иммунитета, на очищение. И я больше верю, что в случаях так называемого «успеха» этих методов на самом деле срабатывает естественное течение процесса, саморегуляция.
Вопросы с форума
Вопрос: Если ребенок — носитель ЦМВ, то представляет ли он опасность для окружающих, в частности, для других детей?
Ответ: Нет, не представляет. Мы носим в себе огромное количество вирусов и бактерий, мы живем благодаря их жизнедеятельности и далеко не все мы определяем. Носительство таких вирусов ни коим образом не опасно.
Вопрос: Мононуклеоз, хламидии пневмо – не являются ли они «модными» инфекциями?
Ответ: Да, это действительно так. Каждое время – это свои инфекции. Часть инфекций начали вакцинировать, и они ушли вообще. Но появились новые инфекции, в том числе и названные, появились новые методы диагностики, которых раньше не было.
Вопрос: Надо ли лечить хламидии?
Ответ: Урогенитальные хламидии я однозначно рекомендовала бы лечить.
Вопрос: Какие анализы достовернее определяют наличие инфекции?
Вопрос: При планировании второй беременности что лучше сдать на инфекции (кровь или мазок) и каким методом (ИФА или ПЦР)?
Ответ: Нужно сдавать оба анализа. ПЦР-анализ покажет кусочки самого возбудителя и будет говорить об уровне активности процесса, а ИФА-диагностика покажет иммунологическую память. В отношении бактериальных инфекций – это мазок на микрофлору. Все эти анализы достаточно показательны, но все равно они не гарантируют стопроцентной точности диагностики. Что касается анализа на дисбактериоз, считается, что можно брать анализ каждый день, и каждый день он будет разным. Но если в этом анализе показан 100-процентный рост какой-то палочки или полное отсутствие лактобактерий – такой анализ необходим, он покажет нам путь, как действовать.
Вопрос: Если ребенок носитель не только вируса ЦМВ, а еще и ВЭБ представляет ли он опасность для окружающих детей и что нам могут по этому поводу сказать в садике?
Ответ: Если у ребенка острый мононуклеоз, вызванный ВЭБ, то у него ангина, и тогда он лечится дома или лежит в больнице. Я думаю, что здесь имеется в виду, что у ребенка есть следы перенесенной инфекции, выявленные, видимо, ИФА-диагностикой. Не буду строить предположений. Скажу лишь, что носительство вируса для окружающих не опасно, если нет острой инфекции.
Вопрос: Почему лечение ЦМВ и ВЭБ не дали результата, а у одного из детей титр даже в 2 раза вырос?
Ответ: Скорее всего, здесь идет речь о первичном инфицировании, и нарастание титра говорит о том, что иммунная система начала справляться с данной инфекцией. Титр – это напряжение иммунитета. Нарастание иммунитета в два раза говорит о том, что организм ребенка начал вырабатывать свой иммунитет к данной инфекции. Титры не должны снижаться: на остроте заболевания организм вырабатывает антитела к этой инфекции, значит, организм борется с этой инфекцией, титры нарастают. Потом наступает стадия, когда все переходит в носительство, и в иммунной системе ребенка остается иммунологическая память, титры снижаются. Здесь на основании нарастания титра нельзя говорить о неэффективности. Вопрос сложный, информации слишком мало, чтобы ответить на него корректно. Если у мамы возникнут дополнительные вопросы, я готова ее проконсультировать у себя на приеме в десятой детской больнице по адресу ул. Педагогическая, 23. Телефон регистратуры: 374-21-53. В порядке очереди этот прием бесплатный.
Вопрос: Насколько благотворно сказывается ГВ по требованию на состоянии ЖКТ и, в частности работы, кишечника и формировании полезной микрофлоры? Как вы рекомендуете мамочкам кормить новорожденного, чтобы избежать такой неприятности как колики?
Ответ: Свободное вскармливание, и к этому приходят и специалисты, и гастроэнтерологи, нужно только на период становления лактации. Это первые недели жизни новорожденного. Потом надо выходить в индивидуальный, но режим. Потому что ферментные системы желудка и кишечника не в состоянии работать постоянно. Свободное вскармливание – это беспорядочное вскармливание. После становления лактации и ребенок, и мать должны жить по индивидуальному режиму. На период вне кормления нужно давать ребенку пустышку, которая поможет газам отойти. Ребенок не управляет ни своими руками, ни ногами, его движения хаотичны. Он не может повернуться на бок, он может только теребить соску и таким образом стимулировать перистальтику, помогая самому себе.
Вопрос: Если у ребенка титр JGМ 1:800 по ЦМВ и авидность высокая, необходимо ли лечение антибиотиками? Это вообще высокий титр — мнение трех инфекционистов разделились?
Ответ: Такой ситуации не может быть. Если есть IGM, то лечить нужно обязательно. С другой стороны, высокая авидность говорит о стихании процесса. Скорее всего, имеются в виду IGG – в этом случае лечить не надо, если нет других признаков инфекции: допустим, нарастания внутричерепного давления, ухудшения неврологии или кожного процесса у ребенка. Для ответа на этот вопрос необходим осмотр ребенка инфекционистом, заключение невролога, УЗИ внутренних органов – возможно, там еще будут какие-то критерии. Опять же, если есть необходимость, можно прийти ко мне на консультацию.
Вопрос: На какие необходимые анализы должен направить инфекционист при проблемах ребенка с газообразованием, вздутием живота, запорами в возрасте до года (скажем, 10-11 месяцев). Если врач получает анализ на дисбактериоз с «нехорошей» картинкой — как проводится выявление причин этого самого «дисбактериоза»?
Ответ: Это стандартные анализы крови, мочи, копрограмма, УЗИ внутренних органов, бакпосев. Спровоцировать дисбактериоз может тысяча причин – это и нарушение питания, и любая вирусная инфекция, ОРЗ. Правильным будет проанализировать вопрос, связанный с питанием ребенка.
Вопрос: Для планируемой беременности опасно иметь титры антител G(M отрицательный) цитомегаловируса по крови 1:1600, и что делать – лечить как-то или просто планировать беременность?
Ответ: Нет, это хороший титр. Это говорит о том, что у мамы хороший иммунитет. При наступлении беременности женщина должна наблюдаться, и при появлении неблагоприятных факторов течения беременности – взвеси в околоплодных водах, угрозы невынашивания – она должна сказать своему акушеру, что является носителем вируса, и по наличию клиники доктор уже будет принимать решение о дальнейшем лечении.
Вопрос: Герпес (не генитальный): титры антител G по крови у папы 1:1600, есть опасность заражения членов семьи, жены, стоит ли предохраняться даже после лечения мужа и ребенка?
Ответ: В момент высыпаний герпеса на губах, в области носа папе желательно иметь отдельную посуду. Этот герпес (первого типа) не живет на половых органах. От этого вируса папа не избавится никогда, он будет носить этот вирус в себе. Можно провести лечение папы, чтобы у него реже появлялись эти «простуды». Лечиться можно препаратами, которые подавляют активность вируса, и вакциной от герпеса (можно провести курс вакцинации). Как правило, предохраняться стоит только отдельной посудой и гигиеной. Единственное, что нужно сказать: для новорожденных этот вирус опасен, он может вызывать тяжелые заболевания с поражением нервной системы. Если в доме ребенок первых месяцев жизни, то папе в момент высыпаний на губах дома лучше носить маску.
Вопрос: При необходимости лечения антибиотиками используем макропен (который нам очень хорошо помогает) – разумеется, в крайнем случае, очень редко. Есть мнение одного врача, что это свидетельствует о наличии нелеченной ВУИ, с которой и связаны частые ОРВИ (при посещении садика 1-2 раза в месяц). Так ли это?
Ответ: Да. Я согласна с мнением врача. С чем приходится сталкиваться мне: ребенок здоров, у него нет никаких признаков ВУИ, они проявляются к трем годам, когда ребенок идет в садик. У меня спрашивают, почему мы раньше не лечили ВУИ. Я отвечаю: потому что не было никаких проявлений. А появление частых ОРЗ говорит о том, что, скорее всего, дремлющий вирус стал активным.
Вопрос: Можно ли избежать дисбактериоза у новорожденного? Или он есть всегда и у всех? Как влияет дисбактериоз на «частоту» простудных заболеваний?
Ответ: Простудные заболевания могут спровоцировать дисбактериоз. Избежать дисбактериоза можно – мы об этом уже сказали: нужно пойти в беременность здоровыми.
Вопрос: У дочки 5 лет, после двух дней температуры начался жидкий стул, причем стабильно с утра (как только проснулась — сразу, и через 1-1,5 часа).В течении дня стула нет. Это инфекционное заболевание или что-то связанное с функцией внутренних органов (печень, поджелудка). Пьём эрсефурил 3 р. в день.
Ответ: Здесь, скорее всего, речь снова идет о том, о чем мы говорили: простуда спровоцировала активизацию инфекции. Эрсефурил назначен правильно.
Вопрос: При рождении у ребенка был риск ВУИ по гепатиту С, анализы ничего не показали. Есть ли смысл тащить ребенка в Гепатитный центр и вставать на учет? У матери HCV +, ПЦР -.
Ответ: Риск передачи вируса гепатита С от матери к ребенку составляет 4%. В возрасте один год необходимо обязательно посетить Гепатитный центр, чтобы узнать, не попал ли ваш ребенок в эти 4%.
Вопрос: Нам поставили диагноз персистирующая Эпштейн-Барр вирусная инфекция. Может ли она быть причиной частых и затяжных ОРВИ, начинающихся с отеков носа почти без соплей, потом переходящих в кашель? И насколько велика вероятность излечения? Нам назначили фамвир 250 мг 3 раза в день на 3 недели плюс изопренозин 1/2 2 раза в день на 2 недели. Плюс ингаляции с промгексалом 5 мг 4 раза в день на 2 месяца для снятия симптомов кашля. Ребенку 2 года 10 месяцев и меня сильно смущает назначенная дозировка и сроки лечения всех препаратов. Так как другой врач-педиатр заметил, что это взрослые дозировки. И еще в заключении указано, что «не исключается формирование бронхиальной астмы». Этот вирус действительно может привести к таким последствиям? Обследование выявило также ЦМВ аллергической природы. Есть ли смысл сдавать анализы на аллергены до лечения ВЭБ?
Ответ: Да, эта инфекция может быть причиной частых ОРВИ. ЦМВ аллергической природы быть не может. Анализы на аллергены рекомендуют сдавать у детей постарше. Комментировать назначение лекарства я не могу. Могу рекомендовать еще раз проконсультироваться с доктором и обсудить интенсивность этих назначений.
Вопрос: Если у ребенка 4 лет ночью открылась рвота, температуры нет, рвет каждые 15 минут, надо ли вызывать скорую? или подождать до утра? Через день после той ночной рвоты на теле появились красные прыщи – большие, типа пятен. Желудок больше не беспокоил, рвоты не было. Что это могло быть? К какому врачу обращаться, какие сдавать анализы?
Ответ: Все зависит от симптомов интоксикации. Если при этих симптомах ребенок «растекается», ему плохо, у него есть признаки инфекционного токсикоза, то надо вызывать скорую. Если самочувствие ребенка не страдает, тогда можно просто обратиться к участковому педиатру. Не число рвот, а самочувствие ребенка является критерием для вызова скорой. Но я бы настоятельно рекомендовала обследоваться на лямблии, аскариды и на глисты, особенно если это повторяется неоднократно при нормальном самочувствии.